Ведение ЭКО беременности

Экстракорпоральное оплодотворение используется в качестве репродуктивной технологии. В последнее время из-за увеличения количества бесплодных пар ЭКО применяется всё чаще. Далеко не все случаи беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения, удаётся выносить. Гинеколог репродуктолог наблюдает за женщиной после переноса эмбриона для того чтобы предотвратить выкидыш.

Задачи гинеколога-репродуктолога

Раздел медицинской науки, который изучает причины и методы лечения заболеваний женских репродуктивных органов – это гинекология. ЭКО беременностью занимается гинеколог репродуктолог. Ведение беременности после трансплантации эмбриона также входит в задачи данного специалиста.

Главной задачей врача является выявление причин женского бесплодия. Поскольку в половине случаев женщина не может зачать из-за бесплодия мужчины, то для выяснения причин бесплодия обследуются оба партнёра. Вопросами мужского здоровья занимается андролог. Паре назначают обследования, задача которых – ответ на такие вопросы:

• как функционирует мужская и женская репродуктивная система;
• соответствует ли анатомическое строение гениталий норме;
• нет ли воспалительных заболеваний половых органов;
• не нарушено ли гормональное равновесие у женщины или мужчины.

После того, как установлены факторы, из-за которых может быть бесплодие, принимается решение о выборе метода оплодотворения. Их бывает несколько: искусственная инсеминация, ЭКО, ИКСИ, суррогатное материнство. Врач с учётом данных обследования пациентки решает, какому из них следует отдать предпочтение. Ведение беременности проводится с учётом состояния здоровья женщины и метода, при помощи которого она забеременела.

Гинеколог репродуктолог должен иметь высшее медицинское образование. По окончании университета он проходит первичную специализацию и постоянно повышает свой профессиональный уровень путём самообразования, стажировки в ведущих репродуктивных центрах, обучения на курсах последипломного образования.

Гинекология. ЭКО

Благодаря современным репродуктивным технологиям семейные пары, у которых низкий уровень репродуктивного здоровья, всё чаще могут решить проблему бесплодия. Его причиной могут быть как гинекологические заболевания, так и нарушение гормонального гомеостаза, аномалии развития или приобретенные дефекты анатомического строения половых органов. В половине случаев причиной того, что женщина не может зачать ребёнка, является низкая фертильность мужчин. Организм женщины, которая нуждается в репродуктивных технологиях, в большинстве случаев не способен без квалифицированной помощи специалиста выносить беременность. От 22% до 44% маточных беременностей прерывается именно поэтому. У женщин, моложе тридцати пяти лет, этот показатель равен 10,5%, от тридцати пяти до тридцати девяти лет – 16,1%, а после сорока лет – 42,9%.

Гинеколог репродуктолог в случае беременности в результате ЭКО проводит более широкое обследование пациентки:

• реакция Вассермана, уровень антител к ВИЧ, гепатитам В и С;
• клинический и биохимический анализ крови;
• общее исследование мочи;
• определение состояния системы гемостаза, в том числе уровень маркеров активации внутрисосудистого тромбогенеза;
• исследование титра антител к ХГЧ;
• определение волчаночного антикоагулянта;
• мониторинг уровня ХГЧ;
• анализ вагинального отделяемого с окраской по Грамму;
• определение степени чистоты влагалища;
• ПЦР для выявления вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий и трихомонад, а также гонококков в материале из канала шейки матки;
• ультразвуковое исследование в динамике.

Вопросами репродуктивного здоровья женщины занимается гинекология. ЭКО беременность имеет такие особенности:

• наступление многоплодной беременности;
• высокий инфекционный индекс;
• тенденция к невынашиванию;
• повышенный риск внутриутробных аномалий развития плода.

Гинеколог во время ведения беременности после ЭКО акцентирует внимание на таких направлениях:

• преодоление проблемы невынашивания;
• своевременное выполнение редукции эмбрионов в случае, если имплантировались и развиваются три и больше плода;
• тщательное наблюдение и назначение специфической терапии нарушений, причиной которых является двойня;
• раннее выявление внутриутробной патологии развития плода.

Кроме того, гинеколог репродуктолог проводит в стандартных объёмах раннюю профилактику плацентарной недостаточности и респираторного дистресс синдрома плода.

Ведение патологической ЭКО беременности

Гинеколог особое внимание обращает на первый триместр беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения. Дело в том, что в первом триместре от двадцати до тридцати процентов ЭКО беременностей заканчиваются выкидышем. Известны такие три группы причин прерывания ЭКО беременности:

• иммуногенетические;
• эндокринные;
• инфекционно-воспалительные.

К иммуногенетическим факторам относятся:

• несовместимость второго класса по системе HLA;
• наличие «малых форм» хромосомных изменений у генетических родителей вследствие их полиморфизма;
• циркуляция антител к β -ХГЧ;
• антифосфолипидный синдром.

Аутоиммунизация к β - ХГЧ может быть обусловленной, с одной стороны, теми заболеваниями, которые предшествовали ЭКО (наружным генитальным эндометриозом), а с другой стороны, использованием гонадотропинов, которые назначаются во время стимуляции суперовуляции и транспорта эмбриона. В результате увеличивается уровень аутоантител к гормонам, которые имеют огромное значение для нормального развития ЭКО беременности: β-ХГЧ, эстрадиола и прогестерона. Антитела приводят к малому приросту ХГЧ, повреждению желточного мешка, появлению субхориальных гематом, воспалению и некрозу, нарушению образования фибриноида и избыточному отложению фибрина. Всё это в совокупности приводит к нарушению плацентации.

Угроза прерывания беременности может возникнуть по причине циркуляции антифосфолипидных антител к фосфатидилсерину и фосфатидилхолину. Они играют роль «клея» во время формирования и адгезии синцитиотрофобласта, а также волчаночного антикоагулянта. Антитела могут возникать под воздействием экзогенных и эндогенных стимулов. Экзогенные стимулы, в основном, инфекционного генеза. Они ведут к тому, что происходит образование транзиторных антител, которые в большинстве случаев не вызывают тромбоэмболических осложнений.

Гинеколог, который осуществляет ведение беременности после ЭКО, назначает терапию, отвечающую таким принципам:

• если выявлена причина невынашивания, то проводят этиологическое и патогенетическое лечение;
• в случае несовместимости по системе HLA продолжают лечение, начатое в период предгестационной подготовки;
• до четырнадцати недель беременности каждые четыре недели проводят иммунотерапию отцовскими или донорскими лимфоцитами;
• как альтернативный вариант применяют высокие дозы иммуноглобулина человека.

Если выявлены аутоантитела к ХГЧ, то проводят более глубокое исследование системы гемостаза, после чего назначают такие препараты:

• кортикостероиды (преднизолон или метилпреднизол);
• при повышении уровня агрегационной активности тромбоцитов – антиагреганты (дипиридамол, а со второго триместра беременности ацетилсалициловую кислоту);
• при вовлечении в патологический процесс плазменного звена при ЭКО беременности репродуктолог гинеколог назначает низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, далтепарин кальция или эноксапарин натрия).

Когда речь идёт об эндокринных причинах невынашивания, то всем беременным после ЭКО назначают лекарственные препараты, необходимые для гормональной поддержки. Гинеколог, который осуществляет ведение беременности, в зависимости от ситуации, может рекомендовать препараты натурального прогестерона, аналоги (изомеры) прогестерона или эстрогены.

Для того чтобы снизить роль инфекционно-воспалительных факторов невынашивания, гинеколог репродуктолог проводит профилактику реактивации бактериальной и вирусной инфекции, которая часто возникает на фоне приёма глюкокортикоидов. С этой целью назначают:

• инфузии иммуноглобулина человека;
• интерферон α2 в свечах;
• антибактериальные препараты в случае выявления инфекции с учётом чувствительности возбудителя к антибиотикам;
• препараты, содержащие лактобактерии, для восстановления нормальной микрофлоры влагалища и кишечника.

Если угроза прерывания сохраняется, то в дальнейшем проводят токолитическую терапию. С этой целью врач, осуществляющий лечение беременностью, назначает такие препараты:

• ингибиторы простангландинсинтетазы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• внутривенные инфузии раствора сульфата магния 25% по двадцать миллилитров в двухстах миллилитрах 5% раствора глюкозы;
• селективные b2 адреномиметики.

В последнем триместре беременности, наступившей в результате ЭКО, согласно установкам гинекологии, необходимо проводить профилактику респираторного дистресс синдрома плода кортикостероидами.

Многоплодие часто возникает при ЭКО беременности. Как показывают наблюдения, в двадцати процентах случаев имплантируются два и больше эмбриона. Чтобы сохранить беременность, гинеколог репродуктолог по согласованию с беременной женщиной в сроке девять или десять недель беременности выполняет редукцию лишних зародышей. Эту процедуру проводят трансабдоминальным доступом, поскольку в этом случае к минимуму сводится риск инфекционных осложнений. Поскольку после процедуры часто отмечается наличие кровянистых выделений из влагалища, пациенткам назначают гормональные препараты в обычных дозах, гемостатики, а также проводят профилактику инфекционных осложнений и плацентарной недостаточности.

Истмико-цервикальная недостаточность достаточно часто развивается во втором триместре ЭКО беременности. Её причины – многоплодная беременность, гиперандрогения надпочечникового генеза, а также анатомические особенности шейки матки. При многоплодной беременности истмико-цервикальная недостаточность развивается после двадцати двух недель беременности и очень быстро прогрессирует.

По этой причине во избежание пролабирования плодного пузыря специалист проводит еженедельный бимануальный контроль состояния шейки матки. Повышенный тонус матки может поддерживать инфекционный процесс, поэтому с целью профилактики активации возбудителей инфекции гинеколог во время ведения беременности проводит регулярный инфекционный скрининг состояния репродуктивных органов женщины. При наличии показаний выполняют оперативное вмешательство по коррекции истмическо-плацентарной недостаточности.

Риск врождённых пороков развития при беременности после экстракорпорального оплодотворения значительно выше. В связи с этим для исключения хромосомных нарушений и генных заболеваний проводится предимплантационная диагностика.

Репродуктолог гинеколог также обязательно проводит скрининговое ультразвуковое исследование в десять или одиннадцать недель беременности для того чтобы оценить толщину воротникового пространства плода. В восемнадцать или девятнадцать недель беременности определяют уровень bХГЧ, эстриола неконьюгированного, АФП, гидроксипрогестерона и ДГЭАС. Это позволяет исключить болезнь Дауна, врождённую гиперплазию коры надпочечников и другую патологию.

Если у вас возникла потребность в ведении беременности гинекологом, обращайтесь в «Центр ЭКО» в Калининграде. У нас работает грамотный гинеколог-репродуктолог. Обследование беременной женщины проводится по индивидуальной программе, которая учитывает стандарты ведения беременности.