Современные тенденции диагностики и лечения бесплодия

Бесплодие является дисфункциональным состоянием, которое проявляется неспособностью зачать ребёнка. О нем можно говорить в том случае, когда партнёры гетеросексуальной пары на протяжении двенадцати месяцев имеют регулярные половые отношения, не предохраняются, находятся в репродуктивном возрасте, а беременность не наступает. Различают две степени бесплодия. На вооружении репродуктологов имеется много современных методов диагностики и лечения инфертильности, которые позволяют зачать и родить малыша.

Статистика

Проблема инфертильности сегодня актуальна во всём мире. Около восьмидесяти миллионов пар по данным экспертов ВОЗ страдают от этой проблемы. В европейских странах в помощи репродуктологов нуждается десять процентов женщин, в Соединённых штатах Америки и Республике Беларусь – пятнадцать процентов, в Австралии – 15,5%. В России этот показатель находится на уровне 17,5%.

Демографическая ситуация РФ имеет тенденцию к отрицательному приросту населения. Показатели репродуктивного здоровья катастрофически снижаются у представителей обоих полов. На них оказывает отрицательное влияние распространённость употребления алкоголя и наркотических веществ, ухудшение экологической ситуации, снижение уровня доходов населения, увеличение количества инфекционных заболеваний, а также низкая культура сексуальных отношений, что приводит к неоправданно большому количеству абортов.

В этих условиях важно, чтобы могла забеременеть каждая женщина, которая этого желает. Вопросам репродуктивного здоровья населения уделяется много внимания на федеральном уровне. Репродуктологи ищут новые методы борьбы с данной патологией любой степени. Широко внедряются современные методы исследования органов репродуктивной системы. Тем не менее, в пяти процентах случаев бесплодия 1 и 2 степени его причину выявить не удаётся.

Не приносят ожидаемых результатов и операции по восстановлению проходимости фаллопиевых труб. Результативность такой инновационной репродуктивной технологии, как экстракорпоральное оплодотворение, не превышает сорока процентов. Несколько улучшилась ситуация после внедрения в медицинскую практику таких методик, как ИКСИ и ИМСИ, однако они требуют больших финансовых вложений. Немалых денег потребуется и для того, чтобы в ЭКО использовать донорские ооциты или сперматозоиды. В условиях сложной экономической ситуации это под силу не каждой русской семье.

Классификация

Вопреки распространённому мнению о том, что бесплодие может быть только у женщин, почти в половине случаев наличия проблем с зачатием врачи находят патологию репродуктивных органов мужчины, а в одной трети супружеских пар оно наступает по причине сниженной фертильности обоих супругов. Женское бесплодие бывает первичным и вторичным. Первичное (1степени) характеризуется наличием инфертильности с начала половой жизни. Это значит, что такой диагноз правомочен тогда, когда женщина, которая живёт половой жизнью, ни разу не была беременной. Если же у неё хоть один раз было удачное зачатие, то, вне зависимости от того, как оно закончилось (выкидышем, абортом, преждевременными родами), ставят диагноз бесплодие 2 степени, или вторичное.

Если у женщины имеются необратимые патологические изменения в половых органах, которые исключают возможность зачатия (врождённое или приобретенное, после хирургической операции, отсутствие внутренних половых органов), то речь идёт об абсолютном бесплодии. Ситуацию, когда каждый партнёр в отдельности может иметь детей, но при совместной половой жизни беременности не наступает, характеризуют, как относительное бесплодие.

Различают такие формы женского бесплодия:

• эндокринное;
• трубно-перитонеальное;
• маточное;
• иммунологическое;
• идиопатическое;
• психологическое.

Эндокринное бесплодие 1 и 2 степени. Диагностика и лечение

Данный вид патологии возникает вследствие нарушения репродуктивной функции женщины. Оно вызвано отсутствием фолликулогенеза и овуляции. Различают эндокринное бесплодие 1 и 2 степени. Оно является причиной отсутствия беременности в сорока процентах случаев. Основные его проявления следующие: отсутствие овуляции, выраженная недостаточность лютеиновой фазы, а также синдром лютеинизации неовулирующего фолликула.

При ановуляции фолликул не созревает и не происходит его разрыва, а, значит, яйцеклетка не выходит в брюшную полость. В случае недостаточности лютеиновой фазы снижается функция жёлтого тела, падает уровень прогестерона в плазме крови, недостаточно трансформируется эндометрий и не происходит имплантации эмбриона.

При лютеинизации неовулировавшего фолликула имеет место преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула, но овуляция не происходит. Эти патологические состояния формируются вследствие нарушения реализации прямых и обратных корреляционных связей в гипоталамическо - гипофизарно-яичниковой системе.

Гинекологи выделяют такие причины ановуляторного бесплодия 1 и 2 степени:

• гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
• недостаточность яичников;
• гиперпролактинемия;
• синдром поликистозных яичников;
• патология надпочечников;
• заболевания яичников;
• гипотиреоз;
• нарушения центральной нервной системы.

Для выявления ановуляции используют следующие методы:

• эхография выполняется с целью выявления отсутствия доминантного фолликула с одиннадцатого по шестнадцатый день менструального цикла или же отсутствия жёлтого тела с девятнадцатого по двадцать третий день менструального цикла;
• определение концентрации гормонов в крови (прогестерона – с восемнадцатого по двадцать третий день цикла), а также обнаружение предовуляторного пика лютеинизирующего гормона с одиннадцатого по день менструального цикла;
• измерение базальной температуры.

Недостаточность лютеиновой фазы диагностируют на основании укорочения второй фазы цикла, снижения размаха колебаний базальной температуры между первой и второй фазами цикла меньше, чем на 0,3°С, а также уменьшения концентрации прогестерона в фазу развития жёлтого тела и неполноценности фазы секреции эндометрия.

Лечение эндокринного бесплодия, независимо от степени, проходит в три этапа:

• подготовка к индукции овуляции;
• индукция овуляции под контролем УЗИ;
• поддержка гормональными препаратами лютеиновой фазы индуцированного цикла.

Если лечение неэффективно, решают вопрос о применении вспомогательных репродуктивных технологий.

Трубно-перитонеальное бесплодие 1 и 2 степени характеризуется отсутствием наступления беременности по причине нарушения проходимости маточных труб и спаечного процесса в малом тазу.

Поражение фаллопиевых труб и развитие спаечного процесса происходит по таким причинам:

• перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные возбудителями инфекций, которые передаются при половых контактах;
• внутриматочные манипуляции (аборты, внутриматочная контрацепция, диагностические выскабливания);
• оперативные вмешательства по поводу заболеваний органов малого таза, перенесенные ранее.

Патогенез первой и второй степени бесплодия сложен. В нём ведущая роль принадлежит функциональным нарушениям кинетики и обструкции фаллопиевых труб, а также нарушению иммунного статуса и овуляции. Нарушения кинетики маточных труб функциональной природы могут возникать вследствие воспалительной инфильтрации стенок труб и атрофии реснитчатого эпителия. За счёт усиленной выработки слизи образуется гидросальпинкс. Жидкость сдавливает цилиарный эпителий, в нём происходят некротические изменения. Затем происходит децилиация эпителия, что приводит к нарушению транспортной функции труб. При разрушении трубного эпителия развиваются рубцовые склеротические изменения, и наступает обструкция маточных труб.

Для определения степени тяжести трубного бесплодия применяют следующую классификацию спаечного процесса:

• первая стадия – спайки минимальные, маточная труба проходима, а складчатость сохранена;
• вторая стадия – свободно около пятидесяти процентов поверхности придатков матки, имеется окклюзия дистального отдела фаллопиевых труб, складчатость сохранена;
• третья стадия – свободно менее пятидесяти поверхности яичника, отмечается окклюзия дистального отдела трубы и разрушение складчатости;
• четвёртая стадия – поверхность яичника не визуализируется, имеет место гидросальпингс, складчатость разрушена.

Для того чтобы определить проходимость маточных труб, выполняют такие обследования:

• Гистеросальпингография введение в полость матки и фаллопиевы трубы рентгенконтрастного вещества и выполнение рентгеновских снимков. Выполняется это исследование только в лютеиновую фазу цикла.
• Контрастная эхогистеросальпингоскопия позволяет оценить состояние полости матки и степень проходимости маточных труб. Для этого выполняют ультразвуковое исследование, во время которого применяют анэхогенные и гиперэхогенные контрасты.
• Кимографическую пертубацию проводят специальным аппаратом в первую фазу цикла. Для этого в трубы вводят специальные газообразные вещества.
• Во время лапароскопии получают точную визуальную картину состояния органов малого таза, что позволяет оценить распространённость спаечного процесса.
• Трансвагинальную эндоскопию выполняют в условиях гидрофлотации. Для этого делают пункцию заднего свода и осматривают область придатков.

Консервативное лечение трубно-перитонеального бесплодия не приносит результатов. Эффективность микрохирургических операций не более сорока пяти процентов. Выполняют такие оперативные вмешательства:

• сальпингоовариолизис;
• фимбриолизис;
• сальпингостомия;
• сальпингонеостомия;
• тубэктомия.

Эффективность лечения этого вида патологии при 1-2 степени спаечного процесса от сорока до сорока пяти процентов, при третьей – от пятнадцати до двадцати процентов, а при четвёртой степени не превышает десяти процентов.

В большинстве случаев маточное бесплодие 1 степени. Оно сопровождается нарушением строения шейки или тела матки, наличием перегородок в полости органа, гипоплазии матки. Его причиной может быть аденомиоз, полипы и синехии полости матки, а также фибромиомы. В последних случаях после лечения вероятность беременности возрастает, поэтому здесь целесообразно говорить о второй степени бесплодия.

Его лечение зависит от его степени и причины. Так, при наличии полипа цервикального канала его удаляют оперативным путём. Если после выскабливания цервикального канала, конизации или электрокоагуляции эрозии шейки матки развилась стриктура, то можно выполнить внутриматочную инсеминацию.

После диагностических выскабливаний, перенесенного эндометрита или консервативной миомэктомии могут в полости матки образоваться синехии. Их разделяют во время гистероскопии, а затем устанавливают женщине внутриматочную спираль и назначают в течение полугода комбинированные оральные контрацептивы.

Иммунологическое бесплодие, как правило, 2 степени. Для него характерно образование антиспермальных антител, причём они могут вырабатываться не только у женщины, но и у мужчины. Науке известно более сорока антигенов мужского эякулята, на которые вырабатываются антитела. Они чаще всего образуются в шейке матки, значительно реже – в слизистой оболочке матки или маточных трубах. Наименьшая концентрация иммуноглобулинов наблюдается во время овуляции.

Его диагностика основана на посткоитальном тесте. Спустя два с половиной часа после полового акта производят забор цервикальной слизи при помощи пипетки и оценивают количество подвижность мужских половых клеток, которые находятся в ней. Об иммунологическом бесплодии можно говорить, если сперматозоидов менее десяти в поле зрения. Если же спермии под воздействием цервикальной слизи склеиваются, то под микроскопом можно увидеть, что вместо того чтобы осуществлять поступательные движения, они расшатываются и подрагивают. Его методом лечения является десенсибилизация лимфоцитами мужа. Если результата нет, то можно прибегнуть к внутриматочной инсеминации сперматозоидов мужа или донора.

Об идиопатическом бесплодии говорят тогда, когда у обоих партнёров исключены все факторы, вызывающие проблемы с зачатием. От чего оно возникает, репродуктологи не знают. Лечить его не имеет смысла, стоит вести интенсивную половую жизнь и надеяться, что звёзды встанут так, что беременность наступит. Психологическое бесплодия также не имеет морфологической подоплёки.

Если вы столкнулись с подобной проблемой, обращайтесь в «Центр ЭКО» в Калининграде. Наши репродуктологи определят причину и степень бесплодия, а затем совместно с вами примут решение о методе его лечения. Кроме традиционных способов, мы применяем инновационные технологии, результативность которых значительно выше.